Modelo de TCLE para Timpanoplastia

O que é timpanoplastia e o que o termo precisa cobrir

A timpanoplastia é a cirurgia de reconstrução da membrana timpânica perfurada por meio de um enxerto, em geral fáscia do músculo temporal, cartilagem ou pericôndrio retirados do próprio paciente. Quando envolve apenas a membrana, sem manipulação da cadeia ossicular, costuma ser chamada de miringoplastia. As indicações mais frequentes são perfuração timpânica que não cicatriza sozinha, otite média crônica com saída recorrente de secreção e perfurações traumáticas ou associadas a tubo de ventilação. O acesso pode ser pelo conduto auditivo, endaural, por corte atrás da orelha (retroauricular) ou endoscópico, comumente sob anestesia geral. É uma cirurgia parcialmente exploratória: não se conhece de antemão o estado exato dos ossículos e da mucosa, e parte das decisões, como reconstruir a cadeia ossicular com cartilagem, osso ou prótese, é tomada durante o ato cirúrgico.

Principais riscos que o TCLE deve registrar

• Perfuração residual ou recidivante: o enxerto pode não pegar completamente ou ser perdido, exigindo nova cirurgia. O fechamento é obtido na maioria dos casos, mas a taxa varia conforme o quadro, a técnica e a experiência da equipe
• Audição não melhorar ou até piorar, mesmo com o enxerto integrado e a cirurgia bem-sucedida: a melhora auditiva é objetivo secundário, e a técnica de mastoidectomia com cavidade aberta costuma levar a perda auditiva maior
• Perda auditiva neurossensorial, causada por trauma acústico da manipulação dos ossículos, do aspirador ou da broca. Costuma ser transitória e em frequências agudas, mas pode ser definitiva; a perda total da audição do ouvido operado é rara
• Paralisia facial: rara. Pode ser temporária, por exposição, anormalidade ou inchaço do nervo facial, com regressão espontânea na maioria dos casos. Em raras ocasiões o nervo é lesado, podendo exigir enxerto de nervo e gerar complicações oculares por não fechar completamente o olho do lado operado
• Alteração do paladar e boca seca (disgeusia) por manipulação ou secção da corda do tímpano, com gosto metálico ou alterado na metade da língua do lado operado. É um dos efeitos mais frequentes da cirurgia de ouvido médio, em geral dura semanas e melhora sozinha; a alteração definitiva é rara
• Tontura e vertigem logo após a cirurgia, por irritação das estruturas do ouvido interno. Costumam ceder em poucos dias e raramente persistem por mais de duas semanas
• Zumbido (ruído no ouvido percebido só pelo paciente): pode surgir ou piorar, com intensidade, incômodo e duração variáveis. O zumbido persistente é de difícil tratamento
• Infecção no ouvido ou na ferida operatória, com dor, inchaço e saída de secreção, podendo levar à perda do enxerto, a deformidade do pavilhão auricular e a nova cirurgia; pode ainda ocorrer hematoma que exija drenagem cirúrgica
• Complicações da anestesia geral: raras, mas possíveis, devendo ser esclarecidas diretamente com o anestesiologista
• Necessidade de nova cirurgia meses ou anos depois, seja para tratar retorno da infecção, retração timpânica ou colesteatoma, seja para tentar restaurar a audição em um segundo tempo cirúrgico

Por que o consentimento informado é crítico nesse procedimento

O consentimento é crítico na timpanoplastia porque o objetivo principal da cirurgia é fechar a perfuração e controlar a infecção crônica, e não melhorar a audição: o ganho auditivo é objetivo secundário, e o paciente pode ouvir igual ou pior mesmo com a cirurgia bem-sucedida. As taxas de fechamento variam bastante na literatura conforme o caso e a técnica, o que torna o alinhamento de expectativa parte essencial do esclarecimento. Soma-se a proximidade do nervo facial, do ouvido interno e da corda do tímpano, com riscos de paralisia facial, perda auditiva neurossensorial e alteração do paladar. O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) impõe ao médico o dever de informar riscos, objetivos e prognóstico, e o art. 15 do Código Civil resguarda o paciente de ser constrangido a intervenção cirúrgica com risco de vida. Sem registro documentado, divergências sobre expectativa auditiva tendem a virar palavra contra palavra.

O que não pode faltar no modelo de TCLE para timpanoplastia

Os pontos abaixo são os tópicos que um termo de consentimento para timpanoplastia deve cobrir. Eles orientam a redação, mas não substituem a revisão por um profissional responsável.

• Identificação do paciente e do médico (com CRM), registro expresso do lado a ser operado (orelha direita ou esquerda) e do diagnóstico que motiva a cirurgia
• Descrição do procedimento: via de acesso, tipo de enxerto (fáscia temporal, cartilagem ou pericôndrio), eventual reconstrução da cadeia ossicular e realização sob anestesia geral
• Caráter parcialmente exploratório da cirurgia: decisões tomadas no intraoperatório (ampliação para mastoidectomia, técnica de cavidade aberta, retirada de estruturas, coleta de enxerto e colocação de próteses)
• Objetivos realistas: fechar a perfuração e controlar a infecção crônica como objetivo principal, e melhora auditiva como objetivo secundário, sem garantia de resultado
• Riscos e complicações possíveis: paralisia facial, perda auditiva neurossensorial, disgeusia por lesão da corda do tímpano, tontura, zumbido, falha do enxerto, infecção, hematoma e riscos anestésicos
• Alternativas e consequências de não operar: acompanhamento clínico, tratamento medicamentoso (que na otite média crônica tende a trazer melhora apenas temporária, sem cura) e uso de aparelho auditivo
• Cuidados pós-operatórios e restrições: esforço físico mínimo na primeira semana, evitar entrada de água no ouvido, orientação para não assoar o nariz nem espirrar com a boca fechada, e suspender natação, esportes e viagens de avião até liberação médica
• Natureza de obrigação de meio, ausência de garantia de cura e possibilidade de novas abordagens cirúrgicas em intervalos de meses ou anos
• Tratamento de dados de saúde conforme a LGPD (Lei 13.709/2018), com registro de data, verificação de identidade e assinatura do paciente ou do responsável legal